受訪專家：
北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 伍學(xué)焱
天津大學(xué)泰達(dá)醫(yī)院腎病內(nèi)科主任醫(yī)師 李青
北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師 劉健
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科主治醫(yī)師 周柏林
本報記者 鐘財芬
“醫(yī)生，我有糖尿病?！碑?dāng)患者說出這句話時，許多臨床醫(yī)生往往心里咯噔一下，腦海中不約而同浮現(xiàn)出兩個字——棘手。無論是外科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、眼科、腎內(nèi)科還是重癥科等，當(dāng)醫(yī)生遇到重度糖尿病或伴有多種并發(fā)癥的糖友時不免感到頭疼，因為這將大大提升治療難度。
“治療像在雷區(qū)行走”
說起治療糖尿病患者的經(jīng)歷，許多醫(yī)生都面露難色。天津大學(xué)泰達(dá)醫(yī)院腎病內(nèi)科主任醫(yī)師李青以自己的治療領(lǐng)域舉例，透析對于普通尿毒癥患者來說是穩(wěn)定且有效的治療方法，但在糖尿病腎病患者這里卻充滿未知的風(fēng)險與挑戰(zhàn)。比如，血透需要在胳膊上建立動靜脈瘺作為血管通路。普通患者的瘺管一般可用幾年甚至更久，但糖友的血管條件差，瘺管2~3年就會堵塞，要不停更換位置造瘺。每次造新瘺都伴隨感染風(fēng)險，并且隨著造瘺次數(shù)增多，合適的血管位置越來越難找。即便更換為腹透，情況也不樂觀。腹透液主要成分是葡萄糖，會導(dǎo)致患者本就難以控制的血糖雪上加霜，稍有不慎就會引發(fā)新問題。李青直言：“治療糖尿病患者就像在雷區(qū)行走，有時真的很難‘下腳’?！?
北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師劉健也提到，治療糖尿病患者往往會讓他犯難。他曾接診過不少四五十歲的糖友，因冠心病需要進(jìn)行搭橋手術(shù)?！斑@些患者有十幾年的2型糖尿病病史，存在多支多處血管病變，一根血管就有好幾處狹窄，冠脈搭橋通常是更優(yōu)的選擇?！眲⒔〗榻B，不同于微創(chuàng)的支架手術(shù)，傳統(tǒng)的搭橋手術(shù)需要開胸，手術(shù)時借助人工心肺機(jī)代替心臟和肺的功能，同時全身降溫，使心臟停跳后再操作。不少患者由于擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險不愿意搭橋，但糖友的冠脈病變更加彌漫且嚴(yán)重，支架治療后再狹窄率高，而搭橋手術(shù)長期效果更好。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科主治醫(yī)師周柏林差點在糖尿病患者這里“翻車”。他曾接診過一位55歲的男性患者，因睪丸疼痛來看急診。CT檢查發(fā)現(xiàn)，睪丸里全是膿液，要通過手術(shù)清除?；颊咦允觥吧眢w健康，以前沒有任何異?！?，常規(guī)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)空腹血糖約為7毫摩爾/升，比健康閾值6.1毫摩爾/升偏高。但患者解釋是剛吃過東西，周柏林便沒有在意，抓緊時間為其清理了膿液。可后來傷口不僅一直不愈合，還反復(fù)出現(xiàn)大量膿液，只能連續(xù)住院。經(jīng)進(jìn)一步監(jiān)測，才發(fā)現(xiàn)患者餐后血糖最高能達(dá)到20毫摩爾/升，最終通過內(nèi)分泌科專家會診確定其有糖尿病，且病史至少在1年以上。周柏林表示，患者不是故意隱瞞，而是從未關(guān)注過血糖，但對醫(yī)生而言，這無疑就像一顆藏在暗處的雷，讓尋常的治療變成了“走鋼絲”。
與上述醫(yī)生口中的患者相比，孟先生的遭遇無異于直接“爆雷”。65歲的他患糖尿病已有十年，最近因結(jié)直腸癌做了腫瘤摘除手術(shù)。手術(shù)本身很成功，尚處于良性期的腫瘤被完整摘除，所有人都以為他能順利康復(fù)。沒想到術(shù)后第二天，孟先生的血糖突然失控，情況急轉(zhuǎn)直下，最終被診斷為酮酸癥中毒（糖尿病急癥）。盡管醫(yī)生們?nèi)尵龋舷壬€是不幸離世。他的親屬向記者哭訴：“真沒想到，腸癌不致命，反倒是血糖要了他的命?！?
糖尿病織出復(fù)雜疾病網(wǎng)
北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師伍學(xué)焱介紹，糖尿病就像“溫水煮青蛙”，初期不會讓人感到不適，卻能對身體所有細(xì)胞、組織、器官造成緩慢而持久的損害，最終帶來全身性的災(zāi)難。最主要的危害集中在血管病變和神經(jīng)病變。血管病變分為大血管和微血管病變，大血管病變可能導(dǎo)致冠心病、腦卒中，微血管病變會損害腎臟、眼底等重要部位，引發(fā)糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變，最終可能發(fā)展為腎衰竭、視網(wǎng)膜脫落。神經(jīng)病變更復(fù)雜，可引發(fā)植物神經(jīng)病變，導(dǎo)致腹脹、胃痛，以及周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為手腳刺痛，致殘率極高。這些并發(fā)癥相互影響，形成了復(fù)雜的疾病網(wǎng)，導(dǎo)致糖尿病與其他常見疾病相遇時，出現(xiàn)一系列問題。
心血管病+糖尿?。喊Y狀不典型，用藥難抉擇。高血糖會損傷血管內(nèi)皮，使血管壁增厚、變硬，管腔狹窄，令糖友發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險增加2~4倍。劉健表示，糖友的心臟病癥狀往往不典型，如心絞痛可能表現(xiàn)為輕微胸部不適或無痛性心肌缺血，心梗也可能沒有典型的胸痛，容易導(dǎo)致誤診漏診。另外，糖友常合并多種心血管疾病危險因素，如高血壓、高血脂、肥胖，使得疾病診斷更復(fù)雜。降糖藥、降壓藥、調(diào)脂藥等和心血管藥物之間可能發(fā)生作用。例如，某些降糖藥對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，而某些抗生素則會影響血糖控制，使得藥物選擇和劑量調(diào)整變得更復(fù)雜。
腎病+糖尿病：腎衰竭加速，治療復(fù)雜化。糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一。李青介紹，狼瘡性腎炎曾被視為最兇惡的腎臟疾病之一，但數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病導(dǎo)致腎衰竭的速度比狼瘡性腎炎還快?；颊?~5年就可能發(fā)展成尿毒癥，透析治療雖然能解決腎臟問題，但糖友可能同時存在心功能不穩(wěn)定等問題，難以承受透析，導(dǎo)致治療陷入僵局。此外，糖友并非只有單一病癥，可能牽涉多個科室。李青說：“外科醫(yī)生看到患者存在大量蛋白尿、低蛋白血癥，不敢輕易處理，只能轉(zhuǎn)到腎病科；而我們內(nèi)科大夫面對存在糖尿病足、下肢潰爛等問題的患者也無從下手。這種多學(xué)科交織的復(fù)雜病情，只能反復(fù)進(jìn)行聯(lián)合會診，治療就像在解一團(tuán)亂麻，會讓醫(yī)生們倍感壓力?！?
外科手術(shù)+糖尿?。焊腥撅L(fēng)險大，傷口難愈合。周柏林表示，手術(shù)應(yīng)激可能引發(fā)血糖升高，患者術(shù)中、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率會大幅提升，極大增加手術(shù)難度和風(fēng)險。此外，高血糖狀態(tài)有利于細(xì)菌繁殖，使得糖友更易發(fā)生感染，術(shù)后需要反復(fù)清創(chuàng)；長時間的高血糖環(huán)境會破壞血管內(nèi)皮，導(dǎo)致傷口愈合時間變長；過高的血糖會使白細(xì)胞功能受到抑制，從而影響免疫力，進(jìn)一步拖慢恢復(fù)速度。
患者自律是破題關(guān)鍵
專家們表示，糖尿病不僅是一種慢性病，更是需要長期管理的全身性疾病。要確保糖尿病不在其他疾病的治療中“橫生枝節(jié)”，患者是第一責(zé)任人，只有嚴(yán)格做好自我管理，才不會在其他疾病來襲時，陷于危險境地。
嚴(yán)格控糖筑根基。一旦確診糖尿病，患者必須摒棄“沒有癥狀就無需治療”的錯誤觀念。血糖控制是防治糖尿病并發(fā)癥的基礎(chǔ)，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時服用降糖藥或注射胰島素；定期監(jiān)測血糖，做到心中有數(shù)，并在治療任何疾病時主動將血糖情況告知醫(yī)生。
健康生活穩(wěn)指標(biāo)。與其下游打撈，不如上游筑壩，生活方式健康是預(yù)防血糖失控的關(guān)鍵。飲食上應(yīng)選擇低鹽、低脂、高膳食纖維的食物，多攝入蔬菜、水果和全谷物。運(yùn)動方面，每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，如快走、慢跑。此外，睡眠不足、精神緊張會使腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素增多，導(dǎo)致血糖升高，因此要保證充足睡眠，維持良好心態(tài)。
定期檢查掐苗頭。除了常規(guī)的血糖監(jiān)測外，還應(yīng)定期關(guān)注血壓、血脂，進(jìn)行心血管相關(guān)檢查，如心電圖、超聲心動圖，以及腎功能、眼底等檢查。這些檢查有助早期發(fā)現(xiàn)潛在問題和并發(fā)癥，及時采取干預(yù)措施，避免在處理其他疾病時面臨“并發(fā)癥大爆發(fā)”的局面，給治療添亂。▲
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