主講人：杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師 菅 穎 董 鵬 □杭州師范大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 吳彥霖
有的人從出生起血液中就潛藏著一顆“定時(shí)炸彈”——家族性高膽固醇血癥，它不僅會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管疾病，還會(huì)影響預(yù)期壽命。然而，很多患者并不了解這種遺傳疾病，往往在出現(xiàn)心肌梗死、中風(fēng)等嚴(yán)重后果時(shí)才發(fā)現(xiàn)。
1.什么是家族性高膽固醇血癥？
家族性高膽固醇血癥是一種常染色體顯性遺傳代謝性疾病，1938年被首次發(fā)現(xiàn)。該病的主要致病因素為基因突變，會(huì)使身體清除低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，俗稱“壞膽固醇”）的能力明顯降低，患者表現(xiàn)為甘油三酯、“壞膽固醇”等多項(xiàng)指標(biāo)異常升高，進(jìn)而增加動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。
臨床上，家族性高膽固醇血癥分為雜合型和純合型。前者較為常見，發(fā)病率約為1/300，“壞膽固醇”通常升高至正常值的2~3倍；后者罕見，但極為危險(xiǎn)，“壞膽固醇”高達(dá)正常值的4~6倍，如同血管中時(shí)刻奔涌著泥石流，嚴(yán)重威脅患者生命。
2.家族性高膽固醇血癥有哪些信號(hào)？
家族性高膽固醇血癥有以下四個(gè)特征性表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，須及時(shí)排查。
血脂超標(biāo)。在未服用降脂藥的情況下進(jìn)行血液檢測(cè)，如果成年人“壞膽固醇”高于4.9毫摩爾/升，兒童“壞膽固醇”高于6毫摩爾/升，就需要進(jìn)一步檢查，排查家族性高膽固醇血癥。
皮膚長(zhǎng)黃色瘤。關(guān)節(jié)部位（如肘部、膝蓋、指關(guān)節(jié)）或跟腱長(zhǎng)出黃色瘤，是純合型患者的典型癥狀。這些金黃色的皮下腫塊，實(shí)際上是膽固醇沉積形成的“倉(cāng)庫(kù)”。一般來(lái)說(shuō)，黃色瘤可以通過手術(shù)、激光或冷凍等方法清除，但療效都是暫時(shí)的，若不降低血脂水平，黃色瘤有可能復(fù)發(fā)。
家族病史。如果家族中有該病患者，或者男性親屬在55歲前、女性親屬在65歲前突發(fā)心肌梗死/中風(fēng)，以及父母雙方“壞膽固醇”水平升高，患家族性高膽固醇血癥風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)較高。
年輕時(shí)出現(xiàn)心臟問題。青少年時(shí)期出現(xiàn)心絞痛、運(yùn)動(dòng)后呼吸困難，甚至發(fā)生不明原因的暈厥，都可能是冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的征兆，需要進(jìn)行深入評(píng)估，排查家族性高膽固醇血癥。
3.如何治療家族性高膽固醇血癥？
家族性高膽固醇血癥雖然是與生俱來(lái)的代謝缺陷，但目前臨床已有較多方法可以應(yīng)對(duì)，主要包括以下幾大治療手段。
臨床上，可通過合理使用他汀類藥物和依折麥布，來(lái)為患者調(diào)脂。他汀類藥物作為“主力軍”，通過在肝臟安裝“吸油海綿”，有效抑制膽固醇的合成。依折麥布則是“斷糧奇兵”，專門阻斷腸道對(duì)膽固醇的吸收，從而降低“壞膽固醇”水平。已經(jīng)出現(xiàn)黃色瘤的患者一定要及時(shí)就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用相關(guān)藥物。如果黃色瘤巨大，可以考慮先手術(shù)切除，術(shù)后需堅(jiān)持藥物治療。
當(dāng)傳統(tǒng)藥物無(wú)法滿足治療需求時(shí)，特別是對(duì)于純合型患者，可以啟用PCSK9抑制劑等新型藥物。這些藥物能夠精準(zhǔn)鎖定并摧毀促進(jìn)“壞膽固醇”升高的蛋白，實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步的降脂效果。臨床試驗(yàn)顯示，三聯(lián)方案（他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑）可使“壞膽固醇”降幅達(dá)85%。
對(duì)于藥物治療無(wú)效的重癥患者，血液凈化治療和肝移植是最后的選擇。血液凈化治療就像給全身血管“大掃除”，單次清除60%~70%的低密度脂蛋白膽固醇。肝移植則會(huì)讓患者獲得正常的代謝能力，但患者需要終身服用抗排異藥物，來(lái)維持移植肝臟的功能。
除了上述治療措施外，家族性高膽固醇血癥患者還需要注意心理調(diào)適。面對(duì)遺傳性疾病，可能會(huì)感到焦慮、恐懼和絕望，患者要正確面對(duì)、積極配合治療。
隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，針對(duì)不同基因靶點(diǎn)研發(fā)的新型藥物和療法接連問世，在未來(lái)，患者可能會(huì)有更多、更有效的治療選擇。
4.如何阻斷家族性高膽固醇血癥的遺傳？
對(duì)于家族性高膽固醇血癥患者來(lái)說(shuō)，可通過胚胎植入前診斷和產(chǎn)前診斷等方法，保證下一代的健康。
胚胎植入前診斷。試管嬰兒技術(shù)可以在胚胎植入前進(jìn)行基因篩查，篩選出健康的胚胎，從而避免遺傳性疾病。如果夫妻雙方都是該病患者，推薦采用第三代試管嬰兒技術(shù)，以最大限度地降低后代的遺傳風(fēng)險(xiǎn)。
產(chǎn)前診斷。在懷孕16周后，可以通過羊水穿刺等方法進(jìn)行基因檢測(cè)，以準(zhǔn)確判斷胎兒是否攜帶相關(guān)突變基因，提供早期干預(yù)的可能。▲
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