華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院健康管理中心主治醫(yī)師 王文捷□主任醫(yī)師 呂永曼
每年進行健康體檢，既是疾病預防的第一道防線，也是管理個人健康的重要基石。但當翻開體檢報告時，很多人面對“尿蛋白3+”“膽固醇高”等非專業(yè)術語，往往一頭霧水，甚至心生焦慮。不規(guī)范的體檢報告結論詞，將直接影響體檢報告的專業(yè)度和權威性。
前不久，李先生拿到的體檢報告顯示“尿素呼氣試驗陽性”，這讓他困惑不已。來我院臨床專科就診后，才知道是“幽門螺桿菌感染”?，F(xiàn)實情況中，因體檢報告單上的用詞不規(guī)范等，讓體檢者一知半解的情況并非個例。既往一項針對8家體檢機構近1.2萬份體檢報告的分析顯示，僅以“血脂異常”臨床分型這一項指標為例，體檢報告中高達46%的詞條未嚴格采用醫(yī)學標準術語。
體檢報告結論詞書寫之所以存在規(guī)范化不足的現(xiàn)象，首先是因為健康管理學在我國尚屬于新興學科?！督】刁w檢主檢報告撰寫專家共識》雖然已充分強調體檢報告結論詞應以國際疾病分類為標準，但實施時間尚短，各地體檢機構理解和執(zhí)行程度不一。其次，醫(yī)療機構主檢醫(yī)師人才配置不足，導致體檢報告生成高度依賴體檢軟件，而許多軟件自身并未內置規(guī)范的標準詞庫。最后，體檢項目橫跨多個臨床亞?？疲o不同專業(yè)背景的醫(yī)師規(guī)范書寫帶來不小挑戰(zhàn)。
體檢報告涵蓋了體檢者的關鍵健康信息，結論詞不規(guī)范并非“小問題”，不僅影響體檢者對自身健康的了解，還將形成健康體檢與臨床科室的信息交流壁壘，制約體檢機構的醫(yī)療質量有序發(fā)展。更重要的是，雜亂無章的體檢結論詞產生了巨大的“信息噪音”，使得海量的體檢數(shù)據(jù)難以被有效挖掘、分析和利用，阻礙了體檢數(shù)據(jù)與國家衛(wèi)生行政部門的有效對接，難以為衛(wèi)生政策制定提供數(shù)據(jù)來源。
針對體檢報告結論詞書寫缺乏規(guī)范性的問題，筆者所在醫(yī)院進行了積極探索，并提出以下參考建議。第一，依托大語言模型賦能數(shù)據(jù)治理。利用大語言模型強大的自然語言理解能力，對非結構化的歷史體檢數(shù)據(jù)，進行自動化清洗和結構化提取。建立體檢異常結果與國際疾病分類的映射關系，規(guī)范健康體檢報告結論詞撰寫。第二，加強與臨床?？啤⒉“腹芾砜频膮f(xié)作，搭建共享平臺。醫(yī)護人員可對有爭議的體檢結論詞進行討論，以達成共識。第三，健全體檢報告結論詞質量控制制度，持續(xù)對標準化結論詞庫進行迭代優(yōu)化。此外，建議不同機構、醫(yī)院，乃至區(qū)域間搭建標準化結論詞共享平臺，力求在更大的范圍內形成統(tǒng)一標準。
規(guī)范體檢報告結論詞，是提升整個健康體檢行業(yè)醫(yī)療質量的重要舉措。通過規(guī)范體檢結論詞，不僅能給予體檢者更清晰、準確的健康指導，提升疾病早篩效能，更能匯聚高質量健康大數(shù)據(jù)資源，為國家公共衛(wèi)生決策提供精準的數(shù)據(jù)支撐?！?
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